施設のご案内

在宅介護している介護者の体調不良や急な用事で家を空けるといった理由で、一時的に介護が出来なくなるときにご利用いただけます。また、定期的に利用していただくことも可能です。
何れも専用の個室を利用していただきます。担当されているケアマネジャーにご相談ください。

施設での暮らし

: 送迎

: 送迎（車椅子ご利用）

: ショートステイの入り口

: 居室

: 行事：七夕

: 行事：ケーキバイキング

利用手順

新規ご利用者について

1利用者申し込み

利用申込書（専用用紙）
アセスメント表（各居宅事業所用）
利用希望日申込書（専用用紙）
→a.仮　利用日決定

3を記入後、aの利用日決定となります

初回利用申込書利用希望日申込書

2面接日設定 ※サービス担当者会議

共通健康診断書
（発行日より1年以内有効）
介護保険証
介護保険負担割合証
介護保険負担限度額認定証

共通健康診断書
（発行日より1年以内有効）
介護保険証
介護保険負担割合証
介護保険負担限度額認定証

3面接

ａ．利用契約
ｂ．持ち物表等交付
ｃ．利用日確定

4利用

１．サービス利用提供表

利用実績のある方/契約済みの方

1利用者申し込み

利用希望月2ヶ月前の1日からFAXにて受付
（利用希望日申込書のご提出）

例：5月10日～13日利用希望であれば3月1日から受付
10日以内に利用日確定を宇治愛の郷からFAXにて返信
（いただいた利用希望日申込書にて返信）

利用希望日申込書

2利用

１．サービス利用提供表（利用月までに受領）

ショートステイ利用時にご用意していただくもの

普段着: 各2枚
肌着: 各2枚
パジャマ: 1組
靴下: 2足
フェイスタオル: 1枚
コップ（うがい用）: 1個
その他: 歯ブラシ・歯磨き粉・入れ歯洗浄剤・入れ歯ケース・クシ・髭そり

必ず持参いただきたいもの

定期的に服用されている薬（臨時で服用されている薬も）
お薬手帳
各種保険証……介護保険証、健康保険証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証
診察券

紙オムツ類はございますので、特にこだわりがなければ、施設の物をご利用ください。
※ご持参いただくものには、お名前をご記入ください。
装飾品はできるだけ、ご遠慮ください。

持ち物リストダウンロードショートステイ利用時連絡票

ご利用料金

利用料金は、「要介護度」と「介護保険負担限度額認定証※」によって決まります。
負担限度額認定証には、居住費と食費の負担限度額が記載されてます。
その額により第1段階～4段階（非該当）に区分されます。
要介護度は要介護1～5に区分されます。
※「介護保険負担限度額認定証」は市役所の介護保険課で取得できます。

料金表（令和4年10月1日より）

〈第1段階〉

〔対象者：生活保護受給者〕

-	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
介護保険本人負担分（1割）	757	827	903	976	1,046
居住費	820
食費	300
1日の料金合計	1,877	1,947	2,023	2,096	2,166
30日利用した場合の料金合計	56,310	58,410	60,690	62,880	64,980

〈第2段階〉

〔対象者：市民税非課税世帯かつ合計所得金額と本人年金収入額の合計額が80万円以下かつ預貯金等合計650万円以下の方〕

-	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
介護保険本人負担分（１割）	757	827	903	976	1,046
居住費	820
食費	600
1日の料金合計	2,177	2,247	2,323	2,396	2,466
30日利用した場合の料金合計	65,310	67,410	69,690	71,880	73,980

〈第3段階①〉

〔対象者：市民税非課税世帯かつ合計所得金額と本人年金収入額の合計額が120万円以下かつ預貯金等合計550万円以下の方〕

-	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
介護保険本人負担分（1割）	757	827	903	976	1,046
居住費	1,310
食費	1,000
1日の料金合計	3,067	3,137	3,213	3,286	3,356
30日利用した場合の料金合計	92,010	94,110	96,390	98,580	100,680

〈第3段階②〉

〔対象者：市民税非課税世帯かつ合計所得金額と本人年金収入額の合計額が120万円超かつ預貯金等合計500万円以下の方〕

-	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
介護保険本人負担分（1割）	757	827	903	976	1,046
居住費	1,310
食費	1,300
1日の料金合計	3,367	3,437	3,513	3,586	3,656
30日利用した場合の料金合計	101,010	103,110	105,390	107,580	109,680

〈第4段階〉

〔対象者：上記以外の方〕

-		要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
介護保険本人負担分	1割	757	827	903	976	1,046
	2割	1,513	1,653	1,806	1,951	2,091
	3割	2,269	2,480	2,709	2,926	3,136
居住費		3,200
食費		1,500（朝食340円昼食620円夕食540円）
１日の利用料金合計	1割	5,457	5,527	5,603	5,676	5,746
	2割	6,213	6,353	6,506	6,651	6,791
	3割	6,969	7,180	7,409	7,626	7,836
30日利用した場合の料金合計	1割	163,710	165,810	168,090	170,280	172,380
	2割	186,390	190,590	195,180	199,530	203,730
	3割	209,070	215,400	222,270	228,780	235,080

注1：金額は端数計算により前後します。
注2：単位は全て円です。

※居住費、その他費用につきましては、今後の協議の中で変更する可能性がございます。
〈その他費用〉
・電気使用料　1日　50円/1コンセントにつき
・理美容代、教養娯楽費、行事、レクリエーションにかかる費用などは実費となります。
・複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。 1枚につき 10円

加算表（令和4年10月1日より）

-		要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
基本単位併設型・ユニット型短期入所生活介護（Ⅰ）		696 単位	764 単位	838 単位	908 単位	976 単位
夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ		18 単位
サービス体制強化加算（Ⅱ）ロ		18 単位
合計単位数		732 単位	800 単位	874 単位	944 単位	1012 単位
単位単価　（6級地）　　　1単位　＝　10.33円
介護保険費用		7,561円	8,264円	9,028円	9,751円	10,453円
本人負担額	1割	757円	827円	903円	976円	1,046円
	2割	1,513円	1,653円	1,806円	1,951円	2,091円
	3割	2,269円	2,480円	2,709円	2,926円	3,136円
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）　8.3％
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）　2.7％
介護職員等ベースアップ等支援加算　1.6％

利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

利用予定日の前日までに申し出があった場合: 無料
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合: 当日の利用料金
（居住費分）

その他の加算（該当する場合にのみ加算されます）

1.送迎加算（片道）: 184単位

2.若年性認知症利用者受入加算: 120単位

3.緊急短期入所受入加算（7日加算）: 90単位

4.療養食加算: 6単位／1食